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漢方相談問診表

漢方薬を服用して、ご自分のお悩みの症状を改善し、体質の改善を諮ってみようと思われる方は問診表にお名前、その他必要事項を記入しチェック印をして中屋彦十郎まで送ってください。
※ 該当する項目にチェック印または数値をご記入ください。関係ないと思われる項目も判断の資料となりますのでご記入ください。

御名前
年齢
性別 女性 男性
身長 cm
体重 kg
メールアドレス (半角英数字)
メールアドレスは間違いや未記入ですと返信できません。

既往症及びいままでの治療薬
病名
主訴・経過 (必ずご記入ください)

体質

筋肉質 中肉 やせがた 冷え性 アレルギー体質
汗かき 水太り 疲れやすい 脂肪太り  

性質

普通 神経質 涙もろい 気長・楽天的 驚き易い イライラ
健忘 不安感 ヒステリ 気がめいる せん病質 ゆううつ感
痴呆 あくび ためいき 怒りやすい    

全身

微熱が続く 感冒にかかり易い 悪寒と熱感が交互にくる  
貧血 黄疸 ねあせ 疲労倦怠感 身体動揺感 さむけ
発熱 衰弱 むくみ 精神不安 半身不随 体が重い

血圧

高い 最低が高い 低い 安定しない
mmHg

睡眠

不眠 入眠困難 眠りが浅い
早く眼がさめる よく夢を見る 昼でも眠くなる

頬赤 健康色 赤黒い 青黒い くすんだ黄色
白い 青白い にきび 顔のむくみ つやがある
しみ 黄色い アレる そばかす つやがない

皮膚

炎症 化膿 かゆい 湿疹 痛い じんま疹 粉をふく

分泌物

多い 少ない

重い 頭汗 ふけ 円形脱毛 のぼせ
締め付けられ帽子をかぶったような感じ

頭痛

充血 かすむ 黄色い 目やに 目が乾いて渋い
痛む 疲れ目 視力減退 涙が出易い 瞼が重い
青い 夜盲症 目の出血 まぶしい 瞼のけいれん

めまい

回転性 ふわふわ感 立ちくらみ

耳だれ 難聴 耳内できもの (外耳炎) 中耳炎 耳下腺炎

耳なり

高い耳なり 低い耳なり

鼻水 鼻たけ 鼻炎 蓄膿症 鼻血 いびき
鼻づまり 鼻が赤い くしゃみ 臭いがわからない

鼻汁

うすい 粘っこい 白い 黄緑色

口舌

口臭 口内炎 舌のしびれ 食物の味がしない
舌痛 口が乾く 舌先赤い 舌のふるえ 口が粘っこい
舌やわらかくはれぼったい 口中に唾液があふれる

口渇

冷たいのを好む 温かいのを好む どちらでもよい

甘い 苦い すっぱい しょっぱい

あれる 薄い

乾く 湿

舌質

淡い 赤紫 赤黒

舌苔

歯のど

歯痛 歯がゆらぐ 歯ぐき出血

歯のど

のどがつまる のどのつかえ

咳痰

日中多い 夜間多い 痰のからんだ咳 呼吸困難 喘息
咳とともに痰が多い 咳すると小便がもれる

軽い ひどい から咳 ゼーゼー ヒューヒュー

うすい 粘る 多い 少ない
血痰 白い 黄色い きれにくい

首肩背

背中が冷える 背部がだるい

首すじがこる

肩こり

肩痛

背中がこる

胸脇

喘鳴 不整脈 みぞおちがつかえる 動悸 (心悸亢進)
胸痛 息切れ 呼吸困難  

胸や脇の圧迫感

胸脇痛

乳房

張る 痛む

嘔吐 張る 胸やけ げっぷ つかえる 消化不良 しゃっくり
悪心 吐血 重苦しい 吐き気 食欲不振 脂っこいものを嫌う

胃が痛む

食後 空腹時

腹鳴り 蠕動亢進 腹水 冷える

腹痛

下横

動悸

へそのまわり へその下

腹が張る

手足腰

麻痺かん 歩行困難 しもやけ ひざが熱もって痛い
つっぱり 運動障害 はれる ひざの関節に水がたまる

だるい

痛い

ひざ 足の裏 かかと

冷える

ほてる

足の裏

しびれ

ふるえ

大便

軟便 血便 兎糞 多い 下痢便 すっきりでる
硬便 普通 便秘 少ない ガスが出る 残る感じがする

回数

小便

普通 近い 出ない 排尿痛 血尿
失禁 夜間頻尿 糖尿 蛋白尿 すっきり出ない (残尿感)

回数

日中 就寝後

うすい 濃い

多い 少ない

生殖

精力減退 勃起しない 陰茎の痛み 外陰部の脹れ 遺精
勃起し易い 性欲亢進 こう丸の脹れ 外陰部のかゆみ  

肛門

内痔核 痛み かゆみ 痔 (きれ痔)
出血 脱肛 痔漏 脹れて痛い

婦人科

閉経 生理痛 つわり 卵巣膿腫 月経に塊が混じる
不妊 流産癖 子宮筋腫 不正出血 月経の色が黒っぽい

月経不順

早い 遅い 不定 少量いつまでも続く

月経量

多い 少ない

おりもの

うすい 白い 粘っこい 黄色い 黄緑色

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