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漢方相談問診表

漢方薬を服用して、ご自分のお悩みの症状を改善し、体質の改善を諮ってみようと思われる方は問診表にお名前、その他必要事項を記入しチェック印をして中屋彦十郎まで送ってください。
※ 該当する項目にチェック印または数値をご記入ください。関係ないと思われる項目も判断の資料となりますのでご記入ください。